执业医师变更便如何填写

医师变更执业注册申请审核表

姓 名:
医 师 资 格 级 别:
类 别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:

填表时间: 年 月 日

中华人监制
填 表 说 明

l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，参照和国家规定的有关医师执业范围填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。

姓 名 性 别
出生年月 民 族
学 历 所学系、
专业
家庭地址及
邮政编码
专业技术职务
任职资格
身份证号码
原执业机构名
称及登记号
原执业机构地址 邮政
编码
原执业级别 原执业类别
获得执业
助理医师资格
的时间
获得执业医师
资格的时间
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分

1
个 人 工 作 经 历
时 间 单 位 技术职务 证 明 人

身体和健康状况
其他要说
明的问题

申请人签字： 年 月 日

2
拟变更注
册事项
变更注册
理由

申请人签字： 年 月 日
原执业机
构意见

印 章
负责人： 年 月 日
原执业机
构上级主
管部门
审批意见

印 章
负责人： 年 月 日

3
原注册卫生
行政部门审
批意见

印 章
负责人： 年 月 日
拟执业机构
意见

级别：
类别：
拟聘用科目：
印 章
负责人： 年 月 日
拟执业机构
上级主管部
门意见

级别：
类别：
拟聘用科目：
印 章
负责人： 年 月 日

4
卫生行政
部门的审
批意见

执业机构及登记号：

机构地址及邮编：

级别：

类别：

聘用的科目：

印 章
负责人： 年 月 日
医师执业
证书编码 执业医师
执业助理医师
备 注

5

医师变更执业注册申请审核表

姓 名:
医 师 资 格 级 别:
类 别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:

填表时间: 年 月 日

中华人监制
填 表 说 明

l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，参照和国家规定的有关医师执业范围填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。

姓 名 性 别
出生年月 民 族
学 历 所学系、
专业
家庭地址及
邮政编码
专业技术职务
任职资格
身份证号码
原执业机构名
称及登记号
原执业机构地址 邮政
编码
原执业级别 原执业类别
获得执业
助理医师资格
的时间
获得执业医师
资格的时间
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分

1
个 人 工 作 经 历
时 间 单 位 技术职务 证 明 人

身体和健康状况
其他要说
明的问题

申请人签字： 年 月 日

2
拟变更注
册事项
变更注册
理由

申请人签字： 年 月 日
原执业机
构意见

印 章
负责人： 年 月 日
原执业机
构上级主
管部门
审批意见

印 章
负责人： 年 月 日

3
原注册卫生
行政部门审
批意见

印 章
负责人： 年 月 日
拟执业机构
意见

级别：
类别：
拟聘用科目：
印 章
负责人： 年 月 日
拟执业机构
上级主管部
门意见

级别：
类别：
拟聘用科目：
印 章
负责人： 年 月 日

4
卫生行政
部门的审
批意见

执业机构及登记号：

机构地址及邮编：

级别：

类别：

聘用的科目：

印 章
负责人： 年 月 日
医师执业
证书编码 执业医师
执业助理医师
备 注

5

一、变更注册所需材料：
1．《医师变更执业注册申请审核表》
2．本人《医师执业证书》原件
3．原单位所在的卫生厅（局）出具的《医师变更书》及本人原注册数据软盘。
4．外省人员变更，需交二寸照片一张。
5．变更注册费及资料费20元/人。
二、《医师执业注册申请审核表》如何填写：
封面：
1、姓名一栏应与身份证完全一致。
2、医师资格级别：
请填执业医师（或执业助理医师）。
类别：
请选填临床或中医、公共卫生、口腔。

一、变更注册所需材料：
1．《医师变更执业注册申请审核表》
2．本人《医师执业证书》原件
3．原单位所在的卫生厅（局）出具的《医师变更书》及本人原注册数据软盘。
4．外省人员变更，需交二寸照片一张。
5．变更注册费及资料费20元/人。
二、《医师执业注册申请审核表》如何填写：
封面：
1、姓名一栏应与身份证完全一致。
2、医师资格级别：
请填执业医师（或执业助理医师）。
类别：
请选填临床或中医、公共卫生、口腔。

医师资格注册时需提交的资料
　　⑴医师执业注册申请审核表;
　　《医师执业注册申请审核表》如何填写?
　　1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
　　2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
　　3、封面、表3-4由申请人填写，表5-6由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
　　4、表内的年月日时间，一律用公历伯数字填写。
　　5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
　　6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
　　7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
　　8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
　　9、填写栏中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
　　10、取得医帅资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
　　11、如填写内容较多，可另加附页。
　　⑵(小)二寸免冠正面半身照片二张;
　　⑶《执业医师资格证书》及复印件;
　　⑷注册主管部门指定的医疗机构出具的申请人 6个月内的健康体验表;
　　⑸申请人身份证明及复印件;
　　⑹医疗、预防、保健机构的拟聘用证明;
　　⑺拟聘医疗、保健机构的《医疗机构执行业许可证》复印件。
　　六、取得资格证两年内未注册
　　答：考生在取得医师资格证书两年内应申请注册，逾期未注册者，申请注册时，还应提交在省级以上卫生行政部门指定的机构接受3至6个月的培训，并经考核合格的证明。
　　七、注册后转调单位，如何变更?
　　医师申请变更执业注册事项属于原注册事项属于原注册主管部门管辖的，申请人应到原注册主管部门申请变更手续。
　　医师申请变更执业注册事项不属于原注册主管部门管辖的，申请人应当先到原注册主管部门申请办理变更注册事项和医师执业证书编码，然后到拟执业地点注册主管部门申请办理变更执业注册手续。跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的，除依照前款规定办理有关手续外，新的执业地点注册主管部门在办理执业注册手续时，应收回原《医师执业证书》，并发给新的《医师执业证书》。