执业医师证钢印写的啥

医师变更执业注册申请审核表

姓 名:
医 师 资 格 级 别:
类 别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:

填表时间: 年 月 日

中华人监制
填 表 说 明

l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，参照和国家规定的有关医师执业范围填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。

姓 名 性 别
出生年月 民 族
学 历 所学系、
专业
家庭地址及
邮政编码
专业技术职务
任职资格
身份证号码
原执业机构名
称及登记号
原执业机构地址 邮政
编码
原执业级别 原执业类别
获得执业
助理医师资格
的时间
获得执业医师
资格的时间
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分

1
个 人 工 作 经 历
时 间 单 位 技术职务 证 明 人

身体和健康状况
其他要说
明的问题

申请人签字： 年 月 日

2
拟变更注
册事项
变更注册
理由

申请人签字： 年 月 日
原执业机
构意见

印 章
负责人： 年 月 日
原执业机
构上级主
管部门
审批意见

印 章
负责人： 年 月 日

3
原注册卫生
行政部门审
批意见

印 章
负责人： 年 月 日
拟执业机构
意见

级别：
类别：
拟聘用科目：
印 章
负责人： 年 月 日
拟执业机构
上级主管部
门意见

级别：
类别：
拟聘用科目：
印 章
负责人： 年 月 日

4
卫生行政
部门的审
批意见

执业机构及登记号：

机构地址及邮编：

级别：

类别：

聘用的科目：

印 章
负责人： 年 月 日
医师执业
证书编码 执业医师
执业助理医师
备 注

5

医师变更执业注册申请审核表

姓 名:
医 师 资 格 级 别:
类 别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:

填表时间: 年 月 日

中华人监制
填 表 说 明

l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，参照和国家规定的有关医师执业范围填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。

姓 名 性 别
出生年月 民 族
学 历 所学系、
专业
家庭地址及
邮政编码
专业技术职务
任职资格
身份证号码
原执业机构名
称及登记号
原执业机构地址 邮政
编码
原执业级别 原执业类别
获得执业
助理医师资格
的时间
获得执业医师
资格的时间
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分

1
个 人 工 作 经 历
时 间 单 位 技术职务 证 明 人

身体和健康状况
其他要说
明的问题

申请人签字： 年 月 日

2
拟变更注
册事项
变更注册
理由

申请人签字： 年 月 日
原执业机
构意见

印 章
负责人： 年 月 日
原执业机
构上级主
管部门
审批意见

印 章
负责人： 年 月 日

3
原注册卫生
行政部门审
批意见

印 章
负责人： 年 月 日
拟执业机构
意见

级别：
类别：
拟聘用科目：
印 章
负责人： 年 月 日
拟执业机构
上级主管部
门意见

级别：
类别：
拟聘用科目：
印 章
负责人： 年 月 日

4
卫生行政
部门的审
批意见

执业机构及登记号：

机构地址及邮编：

级别：

类别：

聘用的科目：

印 章
负责人： 年 月 日
医师执业
证书编码 执业医师
执业助理医师
备 注

5

之前签过合同的话按合同时刻，没签过就按一年的周期填。这一项不重要。
　　执业医师证变卦执业地点：
　　（一）区外到区内：
　　1、《医师变卦执业注册请求审核表》，其原执业机构意见栏由原执业机构法人或主要担任人签字并盖原执业机构公章，拟执业机构意见栏由拟执业机构法人或主要担任人签字并盖拟执业机构公章；
　　2、聘用证明原件；
　　3、拟执业机构《医疗机构执业答应证》副本复印件。
　　（二）区内到区外：
　　《医师变卦执业注册请求审核表》，其原执业机构意见栏由原执业机构法人或主要担任人签字并盖原执业机构公章，拟执业机构意见栏可不填写；
　　1、身份证原件及复印件；
　　2、请求人《医师资格证书》、《医师执业证书》原件及复印件；
　　3、近期二寸免冠正面半身照片。
　　执业医师证变卦执业范围：
　　（一）《医师变卦执业范围请求审核表》，其执业机构意见栏中由执业机构法人或主要担任人签字并需填写赞同聘用某科目的意见，盖执业机构公章(下同)；
　　（二）更高一级有专业取向的学历证明原件、复印件或许提供由我厅开具的培训辅导告诉单原件及指定培训辅导单位出具的培训辅导合格证明原件、复印件或许进修合格证明原件和复印件；
　　（三）聘用证明原件（盖执业机构公章，聘用科目必需由执业机构填写新的执业科目）；
　　（四）身份证原件及复印件；
　　（五）请求人《医师资格证书》、《医师执业证书》原件及复印件；
　　（六）执业机构《医疗机构执业答应证》副本复印件。
　　详细变卦流程在医学考试效劳中心有详细阐明，其他变卦事项操持也可以查到。
　　
拓展材料：
　　医师变卦执业注册操持请求资料：
　　（一）请求人应照实提交有关资料和反映真实状况，并对其请求资料内容的真实性担任；
　　（二）请求资料使用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写或打印，各项资料内容须完好、清楚，不得空项（见示范文本）。请求资料应运用A4纸张打印或复印；
　　（三）《医师变卦执业注册请求审核表》应加盖请求人原单位和拟注册机构印章，并签署注册单位意见；原单位或拟注册机构不具有法人资格的，须加盖其下级单位具有法人资格印章，并签署“赞同”意见；
　　（四）复印件应在资料上注明“此复印件与原件相符”字样、请求人签字及签字的日期；
　　（五）在军队已获得军队两用医师资格并注册的临床、公卫、口腔、中医类军队转业、、退休转人员应先到原执业证书发证机关操持由军队到的变卦手续；
　　（六）身份证指居民身份证或港澳台永世居民身份证，请求人身份证正背面应复印在同一页。
参考材料：

注册材料：

1、填写《医师执业注册申请审核表》一份(照片、公章齐全);

2、小两寸近期免冠彩色证件照三张(审核表贴一张，体检表贴一张，做新证一张。大头贴及有钢印的照片无效);

3、《医师资格证书》原件及复印件一张(需复印照片的一页和姓名的一页。有效期两年内注册，超过两年时限要出具本市二级以上医院3-6月进修证明);

4、《江苏省医师执业注册健康体检表》一份(本市二级以上医院，六个月以内体检表，肝功能、HIV、HCV提交化验单原件);

5、申请人身份证原件及复印件一张(二代身份证复印正反两面);

6、拟聘用单位医疗机构许可证副本复印件一张;

7、拟聘用医疗机构聘用证明一张;

8、毕业证书原件及复印件一张。

9、如委托办理，需提供委托书及委托人、受委托人身份证复印件

(所有材料用A4纸装订，每页纸均须加盖单位公章)

之前签过合同的话按合同时间，没签过就按一年的周期填。这一项不重要。

执业医师证变更执业地点：

（一）区外到区内：

1、《医师变更执业注册申请审核表》，其原执业机构意见栏由原执业机构法人或主要负责人签字并盖原执业机构公章，拟执业机构意见栏由拟执业机构法人或主要负责人签字并盖拟执业机构公章；

2、聘用证明原件；

3、拟执业机构《医疗机构执业许可证》副本复印件。

（二）区内到区外：

《医师变更执业注册申请审核表》，其原执业机构意见栏由原执业机构法人或主要负责人签字并盖原执业机构公章，拟执业机构意见栏可不填写；

1、身份证原件及复印件；

2、申请人《医师资格证书》、《医师执业证书》原件及复印件；

3、近期二寸免冠正面半身照片。

执业医师证变更执业范围：

（一）《医师变更执业范围申请审核表》，其执业机构意见栏中由执业机构法人或主要负责人签字并需填写同意聘用某科目的意见，盖执业机构公章(下同)；

（二）更高一级有专业取向的学历证明原件、复印件或者提供由我厅开具的培训单原件及指定培训单位出具的培训合格证明原件、复印件或者进修合格证明原件和复印件；

（三）聘用证明原件（盖执业机构公章，聘用科目必须由执业机构填写新的执业科目）；

（四）身份证原件及复印件；

（五）申请人《医师资格证书》、《医师执业证书》原件及复印件；

（六）执业机构《医疗机构执业许可证》副本复印件。

具体变更流程在国家医学考试服务中心有详细说明，其他变更事项办理也可以查到。

拓展资料：

医师变更执业注册办理申请材料：

（一）申请人应如实提交有关材料和反映真实情况，并对其申请材料内容的真实性负责；

（二）申请材料应用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写或打印，各项材料内容须完整、清楚，不得空项（见示范文本）。申请材料应使用A4纸张打印或复印；

（三）《医师变更执业注册申请审核表》应加盖申请人原单位和拟注册机构印章，并签署注册单位意见；原单位或拟注册机构不具备法人资格的，须加盖其上级单位具备法人资格印章，并签署“同意”意见；

（四）复印件应在材料上注明“此复印件与原件相符”字样、申请人签字及签字的日期；

（五）在军队已取得军队地方两用医师资格并注册的临床、公卫、口腔、中医类军队转业、、退休转地方人员应先到原执业证书发证机关办理由军队到地方的变更手续；

（六）身份证指居民身份证或港澳台永久居民身份证，申请人身份证正反面应复印在同一页。

参考资料：

数字东城--医师变更执业注册办理