病案室病历质控护士资格

病历书写规范（按照2022版要求书写）
病历制度一、建立健全医院病历质量组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。四级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化。3、三级质控部门由医院病案室专职质量医师组成，负责对归档病历的检查。4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的。二、贯彻执行及我省《病历书写规范》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。三、加强对运行病历和归档病案的及质量监控。1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或签名。手术记录应由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有至少2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢患者，至少5天记录一次病程记录。5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或由病案室专人复印。六、各医院的临床科室应建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。七、发生医疗事故争议时，可以根据患者的要求对病历进行封存，封存病历应有医患双方签字，封存的病历由医务处保管，封存的病历可以是复印件。
八、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他人员均不得擅自借阅该患者的病历，借阅病历要办理借阅手续。
九、本院医师经医务科批准后，方可借阅亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
十、住院病历至少保存2022年，涉及患者个人隐私的内容应按照《保密法》予以保密。

参加中国医院协会病案专业委员会的培训班，培训之后接着就考试，考试通过之后发证。
要求：要成为一名合格的编码员，得先把编码员资格证书拿到。
补充：国病案专业委员会会成立于2022年12月，是由、国家卫生和计划生育委员会审核批准，中国医院协会下属的二级协会组织；是中国医院协会领导下的全国性、行业性、非营利性的社会团体。
扩展资料：
病案质量三级制度：
一级：
病房（专科）主治医师（质控医师）应认真检查每份出院病案，对病案的书写格式、内容、病程记录中的分析、三级医师查房制度的执行情况、诊断依据、鉴别诊断、诊断名称、诊疗计划、各项重要的辅助检查、医嘱单等全部进行检查、评估。
主任检查并审签出院病案，对疑难危重病例、重大手术病例、亡病例以及疑难危重病例讨论、术前讨论、亡病例讨论加以重点检查，每份经主任审签的病案都应为甲级病案。病房（科）护士长应认真检查每份病案中与护理有关的各种记录。
二级：
病案科（室）质控人员每天检查已出院病案，及时将缺漏项目、错误事项等不足之处反馈给临床医师，限时在允许范围内予以完善、纠正、修补。病案科（室）质控人员的比例和组成必须规范和合理，质控小组中应有一定数量的高级职称的医师参加。
三级：
医务处（科）负责定期组织病案质量检查组，至少每季度抽查一次一定数量的在院病案、出院病案和门诊病案。
对在院病案和门诊病案及时发现并解决问题，对出院病案进行评价。及时归纳、总结该院病案质量中存在的问题和不足，通过三级的形式，使该院的病案质量达到或超过部颁要求。
建立相应的病案质量评查、奖惩制度。对病案质量检查组的检查结果要全院公示并进行奖惩，定期进行考评、总结。
医护人员的病案质量要作为评定奖金等级、晋升职称的重要依据。建立临床医护人员和病案、质控人员的培训制度。对新来院的医护人员、进修生、实习生一定要进行严格的岗前病案书写培训。上级医师及带教老师必须严格审签以上人员书写的病案。

该部门的工作主要是对已出院病人的病案，通过病案的方法进行分类、建档，从而达到科学的。病案科通过病案资料传递医学，在医学科研及医院决策中发挥“参谋”作用，病案资料是帮助医务人员认识疾病、诊治疾病和预防疾病的珍贵的医学文化遗产。

病案的作用，则表现在医疗、教学、科研、医院、医疗统计、预防保健、法律和伤残纠纷、医疗质量评价、卫生医疗经济评估、历史资料和考核等方面。

扩展资料

病房（专科）主治医师（质控医师）应认真检查每份出院病案，对病案的书写格式、内容、病程记录中的分析、三级医师查房制度的执行情况、诊断依据、鉴别诊断、诊断名称、诊疗计划、各项重要的辅助检查、医嘱单等全部进行检查、评估。

主任检查并审签出院病案，对疑难危重病例、重大手术病例、亡病例以及疑难危重病例讨论、术前讨论、亡病例讨论加以重点检查，每份经主任审签的病案都应为甲级病案。病房（科）护士长应认真检查每份病案中与护理有关的各种记录。

参考资料来源：百度百科-病案室

我是科室的医院感染质控员，和病历书写质控员，
一般临床科室质控主要是基础护理，基本技能操作，病历书写，医院感染。

因为按照下发的《病历书写基本规范》来说，病人出院的时候，病历还没有完成。

病历在病人出院后，经治医生书写完先给上级医生审签，然后质控医生/护士把关，然后送病案室审核，病案室检查如有问题反馈给医生，修正后确认无误后归档，这个时候归档后的所有病历资料才称之为病案。正常流程上归档后的病案才可以对外提供复印。这个流程一般三到七个工作日。

详细解读

归档前修改完善病历是国家卫健委病历书写规范里规定的正常行为，归档后的病案才是不能修改了，这个时候才会允许病案复印。病人出院时往往只能带走出院小结和费用清单。

如需转院治疗，可以和医生商量，提前复印一些客观病历，比如检查检验报告单，但是如果要复印正本病历，正常情况下医生无论如何都不会答应的，上级医生没审签之前，这份病历相当于没有写完。